Münchener
Medizinische Wochenschrift
Heft 31/32 * 7. August 1998

Thema der Woche

Am Beispiel Rückenschmerz

Das Kreuz mit den Leitlinien

In Zeiten, in denen die Mittel für das Gesundheitswesen immer knapper werden, muß sich der Arzt für jede Mark an Kosten, die er verursacht, rechtfertigen. Den Beweis, daß er einerseits alles medizinisch Notwendige getan, sich dabei aber andererseits auch an das Wirtschaftlichkeitsgebot gehalten hat, kann er am leichtesten erbringen, wenn er sich im Behandlungsfall nach Leitlinien richtet. Doch wer soll diese Leitlinien aufstellen? Hierzulande mischen neben den medizinischen Interessengruppen auch noch Gesundheitspolitiker und Geldgeber – die Kassen – mit. Das Beispiel Rückenschmerz veranschaulicht das Dilemma.

Rückenschmerzen sind die teuerste Krankheit der westlichen Industrienationen. Hierzulande verursachen sie – ambulante Behandlungskosten, Klinikaufenthalte und Arbeitsunfähigkeit eingerechnet – Kosten von 33 bis 34 Milliarden DM pro Jahr. Über 70% des Betrages gehen zu Lasten der Arbeitsausfälle. Ca. 10% der Rücken-Patienten verursachen 80% der Kosten. Durch adäquate Behandlung ließe sich die Chronifizierung in vielen Fällen verhindern. Wie die Behandlung auszusehen hat, müßte Inhalt der „Leitlinie Rückenschmerz“ sein.

Fast alles wirkt. Es gibt eine ganze Reihe von medizinischen Maßnahmen, die zur Behandlung von Rückenschmerzen eingesetzt werden. Alle wirken – zumindest vorübergehend. Und in 90% der Fälle verschwinden die Beschwerden sowieso von selbst. Jeder Arzt, der Rückenschmerzen behandelt, kann eine hohe Rate von „Behandlungserfolgen“ aufweisen. Jeder ist davon überzeugt, daß seine Methode die beste sei. „Der Arzt sieht nur seine Erfolge, die Mißerfolge sieht sein Kollege“, bringt es S.J. Bigos, Seattle, auf einen kurzen Nenner.

Unter diesen Umständen einen Konsens zu finden, ist problematisch, so B. Kügelgen, Koblenz, bei der Veranstaltung „Neuroorthopädie 8“ in Koblenz. Der Versuch, hier einheitliche Leitlinien durchzusetzen, kann in einen Stellungskrieg der verschiedenen Interessengruppen ausarten. Beim Schleudertrauma beispielsweise sei es in 45 Jahren nicht gelungen, einen Konsens zu finden.

Ein Großteil der medizinischen Behandlung von Rückenschmerzen seien inadäquate Versuche, Probleme am Arbeitsplatz zu lösen, meint der Schmerztherapeut J. Hildebrandt, Göttingen. Kreuzschmerzen lassen sich in der Mehrzahl der Fälle auf die Formel reduzieren: Streß und geistige Überforderung zusammen mit prädisponierenden somatischen Faktoren lösen die Körperreaktion Schmerz aus. Die Rückenschmerzen sind letztlich Ausdruck einer Unzufriedenheit z.B. am Arbeitsplatz. Wegen des psychosomatischen Kontextes und der sozialen Komponente sei der Kreuzschmerz kein Problem, das durch Röntgenaufnahmen zu lösen sei. Wer hier Leitlinien aufstellen will, darf nicht einfach Lehrbücher umschreiben. Und die Leitlinien dürfen auch nicht dazu herhalten, um zu überprüfen, ob der einzelne Arzt seine Aufgaben richtig gemacht hat.

Fünf Minuten Zuhören seien bei der diagnostischen Abklärung von Rückenschmerzen wertvoller als CT oder Kernspin, stieß D. Riede, Halle, in dasselbe Horn. Aus Riedes Sicht liegt bei Rückenschmerzen in 5% der Fälle ein echtes Radikulärsyndrom vor, 1% der Fälle gehen auf andere spezifische Ursachen zurück, und in 94% der Fälle ist die Frage nach den Ursachen nicht zu beantworten.

Mit zwei einfachen Tests läßt sich bei Rückenschmerzen die Spreu vom Weizen trennen: Ein auffälliger Extensionstest signalisiert eine schlechte Prognose; hier droht die Chronifizierung. Der Expansionstest stellt die Weichen beim Verdacht auf einen Bandscheibenschaden.

Weniger Geld für den Rücken, mehr für die innere Sicherheit? Was sich das Bundesgesundheitsministerium von Leitlinien erwartet, stellte V. Grigutsch als Vertreter des Ministeriums dar. Jede Mark, die für die Gesundheit ausgegeben wird, stehe für andere Gebiete – innere Sicherheit, sozialer Wohnungsbau usw. – nicht zur Verfügung. Die Zeit des Überflusses sei vorbei. Ein fairer Anteil an den öffentlichen Gesundheitsversorgungsleistungen impliziere keinesfalls den Anspruch auf maximale Versorgung. Die Verteilung dieser Leistungen sei dann gerecht, wenn sie nach Standards erfolge, die für alle Beteiligten von einem unparteiischen Standpunkt aus annehmbar seien.

Zur Formulierung der Standards können auch die Ergebnisse gesundheitsökonomischer Studien hilfreich sein. Doch ist Deutschland auf diesem Gebiet Entwicklungsland. Mehr als die Hälfte der einschlägigen Studien wurde in den USA durchgeführt, immerhin fast 20% in Großbritannien, also einerseits in dem Land mit der weitreichendsten Liberalität im Gesundheitswesen und andererseits in einem Land, mit einem staatlich durchkontrollierten Gesundheitssystem. Unter beiden Bedingungen scheinen solche Studien Sinn zu machen. In beiden Ländern gibt es Ansprechpartner, die die Erkenntnisse umsetzen. In Deutschland hingegen könnten ökonomische Erkenntnisse nicht umgesetzt werden, weil hier Entscheidungskompetenz und Budgetverantwortung getrennt seien.

Aus der Sicht des Gesundheitspolitikers sollen Leitlinien medizinisch Sinnvolles vom Überflüssigen trennen. Sie sollen eine Entscheidungshilfe für die angemessene ärztliche Vorgehensweise sein und wissenschaftlich begründete, praxisorientierte Handlungsempfehlungen geben. Leitlinien könnten ein Weg sein, in Zeiten knapper Mittel vernünftige Medizin zu machen.

Asymmetrische Kostenverteilung. Erkrankungen und Symptome mit hoher Prävalenz werden von den Krankenkassen mit besonderer Aufmerksamkeit verfolgt, so G. Glaeske vom Vorstand der Barmer Ersatzkasse (BEK). Bei den Rückenschmerzen falle die asymmetrische Kostenverteilung – 80% der Kosten für 10% der Behandlungsfälle – besonders auf. 9,4% aller AU-Tage der Versicherten der BEK sind durch Rückenschmerzen bedingt. 1991 dauerte die durchschnittliche Krankschreibung wegen Rückenschmerzen 18,7 Tage, 1996 waren es 15,9 Tage.

Generell würden die Ärzte bei Kreuzschmerzen zu lange krankschreiben. Auch würden sie ihre Patienten zu wenig darüber informieren, daß dies im Regelfall eine harmlose Erkrankung sei. Es würden unreflektiert Langzeitverordnungen ausgestellt. Psychosoziale Faktoren würden nicht beachtet. Die Therapiefreiheit sei hier Ursache der Insuffizienz.

An der Versorgung von Kreuzschmerzpatienten sind Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen beteiligt. Hier sieht Glaeske Defizite in der Kooperation. Regeln ließe sich die Kooperation über Leitlinien, die krankheitsorientiert und nicht behandlungsorientiert sein müßten. Stellt man für Orthopäden, Neurologen, Allgemeinärzte usw. jeweils eigene Leitlinien auf, werden diese letztlich nicht kompatibel sein.

Es gibt keine Epidemie von Rückenschmerzen, sondern eine Epidemie von Krankschreibungen. Rückenschmerzen sind eine Krankheit der hochentwickelten Länder, so der Epidemiologe und Sozialmediziner W. H. Jäckel, Freiburg. In Entwicklungsländern sind Kreuzschmerzen – bzw. Arztbesuche wegen Kreuzschmerzen – selten. Liegt das an den unterschiedlichen Tätigkeiten oder an den Unterschieden im Gesundheitsversorgungssystem?

Vor rund 40 Jahren bestand auch hierzulande noch kaum Interesse an Rückenschmerzen – von echten Bandscheibenschäden einmal abgesehen. 1955 bis 1990 nahmen dann die Krankschreibungen wegen Rückenschmerzen epidemieartig zu. Im Alter von 55 bis 59 Jahren klagen heute jeder zweite Mann und 40% der Frauen über Kreuzschmerzen. Ist die Rente erreicht, nimmt die Prävalenz wieder ab – möglicherweise auch deshalb, weil mit dem höheren Lebensalter andere, ernsthaftere Erkrankungen die Aufmerksamkeit des Patienten mehr beanspruchen.

Soziale Faktoren wirken sich direkt auf die Häufigkeit von Krankschreibungen wegen Kreuzschmerzen aus: Als in den USA das Krankentagegeld um 20% erhöht wurde, ließen sich 20% mehr Patienten wegen Kreuzschmerzen krankschreiben. Eine Senkung des Krankentagegeldes in Schweden hatte auch eine Verminderung der AU-Tage wegen Rückenschmerzen zur Folge.

Sind Kreuzschmerzpatienten also Menschen, die das soziale System gnadenlos ausnützen? Eher nicht. Die typische Kreuzschmerzpersönlichkeit sieht so aus: hohe Leistungsorientierung, ausgeprägte Hilfsbereitschaft, Probleme, nein zu sagen, Probleme, die Hilfe anderer anzunehmen.

Die Deutschen sind ein Volk, das besonders heftig von Kreuzschmerzen geplagt wird. 80% der Bundesbürger haben laut Jäckel bereits damit Bekanntschaft gemacht. Gibt es hierzulande also eine Rückenschmerzepidemie? Nein, eher eine Epidemie von Krankschreibungen, meint Jäckel.

Woher kommen die Kreuzschmerzen? 80% sind degenerativ – sagen die Orthopäden. 80% sind psychosomatisch – sagen die Psychosomatiker. Bei 80% handelt es sich um Blockaden, behaupten die Manualmediziner. Zählt man alle Expertenmeinungen zusammen, lassen sich leicht 250% aller Kreuzschmerzen ursächlich erklären, spottet Jäckel.

So kontrovers wie die Diagnosen sind auch die Therapien. Und jeder reklamiert 80 bis 90% Heilerfolge für seine spezielle Methodik. In einer Studie habe man bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen – die für die Therapieversager in allen Disziplinen verantwortlich sind – mit TENS in 40% der Fälle Langzeiterfolge erzielt. Nur: Die TENS-Geräte waren lediglich mit bunten Lämpchen bestückt und hatten weiter kein wirksames Innenleben.

Röhrenblick auf die Bandscheiben. Ist ein Patient wegen seiner Rückenschmerzen länger als 26 Wochen krankgeschrieben, stehen seine Chancen, jemals wieder ins Berufsleben zurückzukehren, schlecht: 50% dieser Patienten werden berentet. Hier tritt der Gutachter in Aktion, z.B. der Orthopäde F. Schroeter vom Institut für medizinische Begutachtung in Kassel. Der muß dann feststellen, ob die Rückenschmerzen als Berufskrankheit angesehen werden müssen. Daß Kreuzschmerzen überhaupt zu den anerkannten Berufskrankheiten gehören, ist übrigens ein gesamtdeutsches Erbe aus DDR-Zeiten.

Die Chronifizierung der Rückenschmerzen wird durch die Ärzteschaft begünstigt. Sie lenken die Aufmerksamkeit des Geplagten auf seine Bandscheiben. Wer aber quasi mit einem Röhrenblick auf seine Bandscheiben oder ein ominöses Syndrom fixiert ist, wird die Rückenschmerzen meist nicht mehr los. Aus der neurotischen Arbeitsstörung, die laut Schroeter sehr oft hinter den Kreuzschmerzen steckt, und ärztlichen Attesten sinnlosen Inhalts resultiert dann meist ein langwieriger Streit mit dem Gutachter. Der muß sich nämlich an gesicherte Erkenntnisse halten.

„Pseudoradikuläre Syndrome“ oder „Blockierungen“ würden keine Berentung und in den meisten Fällen nicht einmal eine AU rechtfertigen. Ein echter Bandscheibenschaden, der sich therapieresistent zeigt, begründet ebenfalls keine Erwerbsunfähigkeit. Die Patienten bräuchten aber Hilfe zur beruflichen Rehabilitierung: Ein Bandscheibenvorfall ist eine therapeutische Herausforderung, aber kein Grund für Berufsunfähigkeit. Schroeter überspitzt: Behandlungsunfähigkeit darf kein Grund für Berufsunfähigkeit sein. Liegen hingegen strukturelle Wirbelsäulenveränderungen vor – sie sind selten –, ist häufig Berufsunfähigkeit gegeben.

Andere Länder, andere Leitlinien. In den USA ist die Medizin wissenschaftsbasiert. Dort gibt es den „standard of care“. Wer in New York zum Arzt geht, wird im wesentlichen dieselbe Behandlung erfahren wie ein Patient, der mit demselben Problem einen Arzt in San Francisco aufsucht, so M.K. Schäufele von der Harvard Medical School in Boston. Unter diesen Umständen ist es relativ leicht, Leitlinien aufzustellen. In Deutschland hingegen werde mehr Wert auf die Erfahrungsmedizin gelegt. Je nach medizinischer Schule kann eine Behandlung beispielsweise in Berlin wesentlich anders aussehen als etwa in München.

Bei einem Kreuzschmerzpatienten in den USA wird der Praktiker zunächst die „red flags“ ausschließen. Das sind ernsthafte Erkrankungen (z.B. Tumoren), die einer speziellen Behandlung zugeführt werden müssen. Liegen keine „red flags“ vor, wird symptomenorientiert behandelt. Bei Rückenpatienten werden Rumpfbeweglichkeit und Rumpfkraft gezielt trainiert (Stretching, gerätegestütztes Krafttraining – die Übungen dürfen ruhig wehtun). Mit zunehmender Beweglichkeit und Kraft nehmen die Schmerzen ab. So könne man sogar ältere Patienten mit chronischen Rückenschmerzen rehabilitieren, betont Schäufele. In einer Studie mit chronischen Rückenpatienten, die im Durchschnitt 72 Jahre alt waren, zeigte sich bei 60% ein Behandlungserfolg.

Um die amerikanischen Leitlinien für die Behandlung von Rückenschmerzen aufzustellen, wurden 19 Experten verschiedener medizinischer Disziplinen ausgesucht, die alle Rückenschmerzen für ihr ureigenes Terrain hielten, so S.J. Bigos, Seattle, selbst einer der Autoren. Die mußten 11000 einschlägige Veröffentlichungen sichten. Alle Arbeiten, die wissenschaftlichen Standards nicht genügten, wurden ausgesiebt. Die aussagekräftigen Arbeiten wurden dann mit den Methoden der Evidence Based Medicine verarbeitet, die untersuchten Methoden den Ampelfarben (rot, gelb, grün) zugeordnet. Zeigte ein Verfahren mehr Risiken als Nutzen, bekam es die Farbe rot. Bei gelben Methoden hielten sich Kosten und Nutzen die Waage. Nur wenn der Nutzen die Kosten und Risiken eindeutig überwog, gab es die grüne Farbe. Grün – und damit empfehlenswert – sind beispielsweise die NSAR. Aus dem grünen Bereich wurden die Leitlinien erstellt. Auch eine Empfehlung aus dem grünen Bereich: Bei Rückenschmerzen dürfen – wenn überhaupt – höchstens zwei Tage Bettruhe verordnet werden. Was darüber hinausgeht, ist von Übel.

Die Rückenschulen wurden nach diesen Leitlinien gelb bewertet – Kosten und Nutzen halten sich die Waage. Radfahren, Schwimmen, Joggen und Walking sind Aktivitäten, die Rückenpatienten empfohlen werden. „Wenn sie was Besseres zu tun haben, haben die Leute nicht so viele Schmerzen", kommentiert Bigos.

Mit dem Slogan „back in time“ haben die Schweizer ihre Leitlinien Rückenschmerz versehen. Darin ist einerseits der zeitliche Ablauf für die diagnostische Abklärung und therapeutische Maßnahmen bei Rückenschmerzen enthalten. „Back in time“ zielt aber auch auf die rechtzeitige Rehabilitierung der Rückenschmerzpatienten ab, so P. Keel, Basel. Die Prognose verschlechtert sich schließlich mit zunehmender Beschwerdedauer rapide.

Deutsche Leitlinien in der Schublade. Auch in Deutschland gibt es einen Leitlinien-Entwurf, der im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit entwickelt wurde. Die Leitlinien liegen immer noch in einer Schublade des Ministeriums, klagt J. Hildebrandt, einer der Autoren. Im „Deutschen Ärzteblatt“ wurde eine bis zur Unkenntlichkeit entstellte Version veröffentlicht. So sei dort plötzlich vom „Fallfuß“ die Rede, ein laut Hildebrandt völlig unsinniger Begriff.

Kernpunkt der deutschen Leitlinien ist ein Zeitplan, nach dem sich Diagnostik und Behandlung richten sollten. Über akute Schmerzen und deren Behandlung steht nichts in dem Papier – die Orthopäden waren dagegen.

Rückenschmerzen sind zunächst Sache des Hausarztes. Der übernimmt die Basisdiagnostik und schließt „red flags“ aus – also Trauma, Tumoren, Entzündung.

Sind gravierende Diagnosen ausgeschlossen und halten die Schmerzen länger als drei Wochen an, wird der Facharzt eingeschaltet. Therapiert wird zunächst konservativ, nach dem Motto: Akute und subakute Kreuzschmerzen haben somatische Ursachen. Sie sollten nach spätestens sechs Wochen abgeklungen sein.

Ist nach sechs Wochen keine entscheidende Besserung eingetreten, müssen die Diagnose überprüft und die Befunde neu bewertet werden. Haus- und Facharzt übernehmen diese Aufgabe gemeinsam. Nach sechs Wochen ist auch der Zeitpunkt für eine psychosomatische Fachdiagnostik. Bei chronifizierten Kreuzschmerzen ist die somatische Genese von untergeordneter Bedeutung.

Sind die Beschwerden nach drei Monaten immer noch nicht weg, wird die Diagnose erneut überprüft. Jetzt werden multimodale Reha-Maßnahmen eingeleitet. Inadäquates Krankheitsverhalten muß abgebaut werden. Mit Sporttherapie wird das Aktivitätsniveau des Patienten erhöht. Psychotherapie soll das auf Schonen und Inaktivität gerichtete Verhalten ändern.

So steht's auf dem Papier. Die Realität sieht aber oft anders aus, meint der Manualmediziner M. Psczolla von der Loreley-Klink in St. Goar. Die übliche Basisdiagnostik käme einer diagnostischen Bankrotterklärung gleich. Die berühmten „red flags“ würden beispielsweise in der Regel übersehen. Man verläßt sich auf bildgebende Verfahren, die keine Aussagekraft besitzen. Ist aber der diagnostische Einstieg insuffizient, sind auch die Leitlinien insuffizient.

Die Algorithmen würden nicht eingehalten, klagt Psczolla. Ist das eigene Budget erschöpft oder ist die nächste Stufe lukrativer, wird diese vorgezogen. Es werden unspezifische physikalische Maßnahmen eingeleitet. Auch wird viel zu schnell und zu oft operiert.

Leitlinien sollten klarstellen: Was ist notwendig, in Einzelfällen nützlich, überflüssig, obsolet. Was kann ambulant, was muß stationär behandelt werden, faßt der Neurochirurg W. Bock, Düsseldorf, zusammen. Fraglich wird das Unterfangen, wenn Leitlinien nicht von Ärzten für Ärzte aufgestellt werden. So wollen die Krankenkassen bei der Erstellung der Leitlinien mitreden. Und deren Ziel ist klar: Sie erwarten eine Medizin auf ökonomisch niedrigerem Level. Hier müsse die Ärzteschaft aufpassen, warnt Bock.

Reinhold W. Manhart