Hausotter, Dr. med. Wolfgang

Medizinmarkt: Das Dilemma der modernen Medizin

Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 8 vom 23.02.01, Seite A-450 [THEMEN DER ZEIT]

Evidenzbasierte Medizin im Widerstreit zur Alternativmedizin


Es entsteht der Eindruck, dass sich die Medizin zunehmend in zwei verschiedene Richtungen aufspaltet: einerseits in die wissenschaftlich orientierte Medizin, die heute die „evidence based medicine“ (2) favorisiert, Leitlinien erarbeitet, ihr Handeln an Ergebnissen immer ausgefeilterer Studien orientiert und Qualitätskontrollen und -management für Ärzte und Krankenhäuser einschließlich Zertifizierung bis hin zu „peer review“ und Qualitätszirkeln fordert. Andererseits gibt es eine unübersehbare Fülle von Außenseitermethoden, die den Anspruch auf Wissenschaftlichkeit erheben und die dem Publikum in allen Bereichen der Medien, versehen mit dem Anstrich modernster Erkenntnisse, der Medizin nahegebracht werden.
Gelingt es dem Arzt kaum noch, die Seriosität der angebotenen diagnostischen und therapeutischen Methoden zu prüfen und richtig einzuordnen, so ist erst recht auch der „mündige Patient“ meilenweit davon entfernt.
Die Medizin der Universitäten und der Forschungsinstitute mit hohem wissenschaftlichen Anspruch hat riesige Fortschritte erzielt, mit deren Rasanz der niedergelassene Arzt kaum mehr nachkommt. Sie bemüht sich auch um die Qualifizierung der praktischen Umsetzung, wobei die Methode „evidence based medicine“ (EbM) heute immer populärer wird und als Synonym der Nachprüfbarkeit und des hohen Forschungsniveaus gilt. Darunter wird der gewissenhafte Gebrauch wissenschaftlicher Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung und damit die Integration systematischer Forschung mit der klinischen Erfahrung verstanden. Verknüpft ist damit die Abkehr von der „opinion
based medicine“, die sich auf die Meinung von Autoritäten, deren Fachwissen und subjektiven Erfahrung stützte.
Auf der anderen Seite findet sich eine blühende „zweite Medizin“, die sich als Alternative versteht, gleichwohl aber Wissenschaftlichkeit für sich reklamiert, ebenfalls eine Fülle von Studienergebnissen in einschlägigen Journalen publiziert und sich auch häufig Autoren mit dem Professorentitel bedient. Sie hat einen hohen Stellenwert in den Medien und versteht es, sich – auch juristisch abgesichert – günstig in der Öffentlichkeit zu positionieren. Sie wird dort wohlwollend beurteilt, ganz im Gegensatz zur „Kassenmedizin“, die ein eher negatives Image hat. Das Spektrum reicht von der Akupunktur und Homöopathie, der Bioresonanztherapie, der orthomolekularen Medizin, der Bachblütentherapie, der Erleichterung der Zulassung „besonderer Therapierichtungen“ und pflanzlicher Mittel bis in den ganzen unübersehbaren Bereich der Umweltmedizin mit riesigen Datenmengen zu postulierten immunologischen Einflüssen.
Gegenstand der Rechtsprechung
Diese Erkenntnisse entsprechen nicht den strengen Kriterien der „evidence based medicine“, werden trotzdem in großer Zahl publiziert und deklarieren sich als wissenschaftlich ebenbürtig. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hatte in den letzten Jahrzehnten häufiger alternativen Heilmethoden den Zugang zur Gesetzlichen Krankenversicherung eröffnet und mit einem „Binnenkonsens“ begründet (3, 4). Eine vergleichbare Vielfalt zeigt sich in der ebenfalls kaum mehr zu überblickenden Zahl von psychotherapeutischen Verfahren, die den Anspruch auf Wissenschaftlichkeit erheben, auf reges Interesse der Medien stoßen und in diversen Zeitschriften veröffentlicht werden. Dabei wird auch die Zahl der Publikationsorgane bei ständig auf den Markt drängenden Neugründungen immer größer.
Mit der Zahl der berufstätigen Ärzte wächst auch das Angebot an Außenseitermethoden, nicht nur im großstädtischen, sondern auch im kleinstädtisch-ländlichen Bereich. Neben der wachsenden Zahl von Heilpraktikern, die in ihrem staatlich geschützten und anerkannten Beruf Freiheiten haben, die dem Vertragsarzt längst abgehen, entdecken immer häufiger Ärzte Marktnischen, um den Schwund ihres Kassenhonorars aufzufangen oder ohne Möglichkeit der Kassenzulassung ihren Lebensunterhalt zu verdienen. Begünstigt wird dies durch ein dafür positives Klima, das in der Öffentlichkeit vorherrscht. Das oft benutzte Schlagwort von der „ganzheitlichen Medizin“ erweist sich als inhaltslos, weil gerade diese Facetten der Heilkunde meist sehr dogmatisch eingeengt und monoman vertreten werden. Die Regenbogenpresse, zum Teil auch seriöse Zeitungen und ganz besonders das Fernsehen mit seinen Talkshows und pseudowissenschaftlich aufgemachten Sendungen, tragen dazu bei, derartige unbewiesene und wissenschaftlichen Kriterien nicht genügenden Außenseitermethoden auf ein postuliertes wissenschaftliches Niveau zu heben oder zumindest einen entsprechenden Eindruck zu erwecken. Ebenso begünstigt wird dies auch durch eine vermehrte Tendenz zur Selbstbeobachtung der Patienten, die Befindlichkeitsstörungen bereits als ängstigend und krankhaft werten, die in früheren Jahren noch als banale Alltagsprobleme abgehakt worden wären. Die allgemeine Einstellung „jede kleine Störung kann bereits Zeichen einer schweren Krankheit sein“ – die, wenn sie mit Augenmaß und gesundem Menschenverstand angewandt wird, durchaus ihre Berechtigung hat – animiert dazu, den Arzt aufzusuchen, und zwar nicht nur den ersten, der dann meist nichts findet, sondern auch einen zweiten und dritten, bis viele der Fachärzte konsultiert wurden. Wird im günstigsten Fall kein pathologischer Befund erhoben, eröffnet sich dem Patienten die ganze Fülle von Außenseitermethoden; nicht selten wird dann nach Stellung einer Pseudodiagnose eine Pseudotherapie eingeleitet (1).
Hört man dann vom hohen wissenschaftlichen Anspruch der evidenz-basierten Medizin, mag dies in der ärztlichen Praxis oft wie Hohn, zumindest aber theoretisch und wirklichkeitsfremd, jedenfalls von der Basis abgehoben erscheinen.
Sicht des Patienten
Aus der Sicht der Patienten werden diese hohen wissenschaftlichen Ansprüche ohnehin relativiert. Liest der intelligente und aufgeschlossene Patient in der Tagespresse davon, dass medizinische Studien und Forschungsergebnisse an renommierten Universitäten gefälscht wurden oder dass Arzneimittel, die erfolgreich die ganze Kaskade der differenzierten Arzneimittelprüfungen mit positiven Studienergebnissen durchlaufen haben, dann aber wenige Monate nach der Markteinführung wegen schwerwiegender Nebenwirkungen wieder aus dem Verkehr gezogen werden und ihre Verbreitung verboten wird, muss auch sein Glaube an die seriöse wissenschaftliche Medizin erschüttert werden. Das abfällige Urteil der Fürsprecher der „evidence based medicine“ über die zu geringen Ansprüche an das Studiendesign der Außenseitermethoden wird dann relativiert. Immer häufiger wird der intelligente „Konsument der Medizin“, der aufmerksam den Beipackzettel der Medikamente liest, dadurch von der etablierten Medizin trotz ihres hohen Wissenschaftlichkeitsanspruchs abgestoßen und wendet sich Protagonisten alternativer Methoden zu, nachdem ihm dort eine heile Welt in Form der „sanften Medizin“ versprochen wird und ihm seine häufig harmlosen, meist selbstlimitierenden Befindlichkeitsstörungen ebenso gut abgenommen werden. In der Öffentlichkeit rät ihm auch niemand davon ab, und die verschiedenen Angebote am Medizinmarkt stellen sich ihm durchaus ebenbürtig dar und werden auch oft nebeneinander konsumiert.
Kassenärztliche Versorgung
Schließlich ergibt sich die kuriose Tatsache, dass die hochwissenschaftliche, durch Studien und Qualitätskontrollen abgesicherte Medizin mit Fortbildung und Qualitätszirkeln in der Praxis dem Patienten aus seiner Sicht kostenlos und tatsächlich zu vertragsärztlichen Schleuderpreisen nachgeworfen wird, ohne dass er sich Gedanken über den Preis und damit die Wertschätzung dieser Art von Medizin machen muss. Die Qualität ist für ihn ohnehin nicht nachprüfbar. Außenseitermethoden dagegen muss er sich um teures Geld erkaufen und die Alltagserfahrung eines jeden Menschen, die den Wert einer Dienstleistung an ihrem Preis misst, führt zu einer Schieflage in der Beurteilung dieser beiden völlig getrennt verlaufenden Bereiche der Medizin. Diese Situation einem klugen und lebenserfahrenen Laien klarzumachen, fällt sehr schwer.
Es kommt dann dazu, dass zum Beispiel bei einer Rentnerin ihre bis in die Jugend zurückreichenden neurotischen Befindlichkeitsstörungen von einem praktischen Arzt ausschließlich mit der Methode der Elektroakupunktur nach Voll als „Multiple Chemical Sensitivity (MCS)“ fehldiagnostiziert und mit dieser Methode dann zugleich auch behandelt wurden. Dabei bezahlte sie im Glauben an diese medizinische Auffassung klaglos Tausende von DM. Der große operative Eingriff mit Implantation eines neuen Hüftgelenks, der vor nicht allzu langer Zeit noch nicht zu den Routineoperationen gehörte – mit folgender Anschlussheilbehandlung in einer Rehabilitationsklinik –, wurde ohne wesentliche eigene Zuzahlung von der Krankenkasse bezahlt, wobei sie zuletzt noch auf die Anerkennung von „MCS“ als Behinderung nach dem Schwerbehindertengesetz vor dem Sozialgericht klagte.
Diese Schieflage der Medizin und das Dilemma zwischen der zunehmend höher spezialisierten und mit großem wissenschaftlichem Anspruch und Niveau versehenen Universitätsmedizin und der immer mehr in der Öffentlichkeit propagierten und von den Patienten auch genutzten „zweiten“ oder alternativen Medizin, die noch dazu als „sanft“ verkauft wird, sollte Anlass zum Nachdenken geben. Es gilt dabei zu erwägen, wie die nützlichen Elemente einer Qualitätskontrolle dem Publikum vermittelt, ihre Effizienz in den Medien dargestellt und als positiver Kontrast zu den kaum überprüfbaren alternativen Methoden aufgebaut werden kann. Dazu gehört auch eine zeitaufwendige Zuwendung zum Patienten mit seinen Nöten, die er in der kassenärztlichen Versorgung selten findet – vom kontraproduktiven Beipackzettel einmal abgesehen. Eine einfache Lösung ist nicht in Sicht.
Der Patient wird völlig verwirrt und ist am wenigsten in der Lage, die Seriosität und tatsächliche Wissenschaftlichkeit dieses unübersehbaren Medizinmarktes abzuschätzen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 450–451 [Heft 8]

Literatur
1. Bleuler E (1976): Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung. 4. Neudruck der 5. Aufl. Springer, Berlin.
2. Gross R, Löffler M (1997): Prinzipien der Medizin. Springer, Berlin.
3. Hausotter W (1998): Naturheilverfahren und Alternativmedizin in der sozialmedizinischen Begutachtung. Med. Sach. 94: 162–165.
4. Nüchtern E (1996): Alternativmedizin – Verheißungen und Gefahren. Universitas 51: 658–668.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolfgang Hausotter
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Martin-Luther-Straße 8
87527 Sonthofen


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