Evidenzbasierte Medizin im Widerstreit zur Alternativmedizin
Es
entsteht der Eindruck, dass sich die Medizin zunehmend in zwei verschiedene
Richtungen aufspaltet: einerseits in die wissenschaftlich orientierte Medizin,
die heute die „evidence based medicine“ (2) favorisiert, Leitlinien erarbeitet,
ihr Handeln an Ergebnissen immer ausgefeilterer Studien orientiert und
Qualitätskontrollen und -management für Ärzte und Krankenhäuser einschließlich
Zertifizierung bis hin zu „peer review“ und Qualitätszirkeln fordert.
Andererseits gibt es eine unübersehbare Fülle von Außenseitermethoden, die den
Anspruch auf Wissenschaftlichkeit erheben und die dem Publikum in allen
Bereichen der Medien, versehen mit dem Anstrich modernster Erkenntnisse, der
Medizin nahegebracht werden.
Gelingt es dem Arzt kaum noch, die Seriosität
der angebotenen diagnostischen und therapeutischen Methoden zu prüfen und
richtig einzuordnen, so ist erst recht auch der „mündige Patient“ meilenweit
davon entfernt.
Die Medizin der Universitäten und der Forschungsinstitute mit
hohem wissenschaftlichen Anspruch hat riesige Fortschritte erzielt, mit deren
Rasanz der niedergelassene Arzt kaum mehr nachkommt. Sie bemüht sich auch um die
Qualifizierung der praktischen Umsetzung, wobei die Methode „evidence based
medicine“ (EbM) heute immer populärer wird und als Synonym der Nachprüfbarkeit
und des hohen Forschungsniveaus gilt. Darunter wird der gewissenhafte Gebrauch
wissenschaftlicher Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung
und damit die Integration systematischer Forschung mit der klinischen Erfahrung
verstanden. Verknüpft ist damit die Abkehr von der „opinion
based medicine“,
die sich auf die Meinung von Autoritäten, deren Fachwissen und subjektiven
Erfahrung stützte.
Auf der anderen Seite findet sich eine blühende „zweite
Medizin“, die sich als Alternative versteht, gleichwohl aber
Wissenschaftlichkeit für sich reklamiert, ebenfalls eine Fülle von
Studienergebnissen in einschlägigen Journalen publiziert und sich auch häufig
Autoren mit dem Professorentitel bedient. Sie hat einen hohen Stellenwert in den
Medien und versteht es, sich – auch juristisch abgesichert – günstig in der
Öffentlichkeit zu positionieren. Sie wird dort wohlwollend beurteilt, ganz im
Gegensatz zur „Kassenmedizin“, die ein eher negatives Image hat. Das Spektrum
reicht von der Akupunktur und Homöopathie, der Bioresonanztherapie, der
orthomolekularen Medizin, der Bachblütentherapie, der Erleichterung der
Zulassung „besonderer Therapierichtungen“ und pflanzlicher Mittel bis in den
ganzen unübersehbaren Bereich der Umweltmedizin mit riesigen Datenmengen zu
postulierten immunologischen Einflüssen.
Gegenstand der
Rechtsprechung
Diese Erkenntnisse entsprechen nicht den strengen Kriterien
der „evidence based medicine“, werden trotzdem in großer Zahl publiziert und
deklarieren sich als wissenschaftlich ebenbürtig. Die Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts hatte in den letzten Jahrzehnten häufiger alternativen
Heilmethoden den Zugang zur Gesetzlichen Krankenversicherung eröffnet und mit
einem „Binnenkonsens“ begründet (3, 4). Eine vergleichbare Vielfalt zeigt sich
in der ebenfalls kaum mehr zu überblickenden Zahl von psychotherapeutischen
Verfahren, die den Anspruch auf Wissenschaftlichkeit erheben, auf reges
Interesse der Medien stoßen und in diversen Zeitschriften veröffentlicht werden.
Dabei wird auch die Zahl der Publikationsorgane bei ständig auf den Markt
drängenden Neugründungen immer größer.
Mit der Zahl der berufstätigen Ärzte
wächst auch das Angebot an Außenseitermethoden, nicht nur im großstädtischen,
sondern auch im kleinstädtisch-ländlichen Bereich. Neben der wachsenden Zahl von
Heilpraktikern, die in ihrem staatlich geschützten und anerkannten Beruf
Freiheiten haben, die dem Vertragsarzt längst abgehen, entdecken immer häufiger
Ärzte Marktnischen, um den Schwund ihres Kassenhonorars aufzufangen oder ohne
Möglichkeit der Kassenzulassung ihren Lebensunterhalt zu verdienen. Begünstigt
wird dies durch ein dafür positives Klima, das in der Öffentlichkeit
vorherrscht. Das oft benutzte Schlagwort von der „ganzheitlichen Medizin“
erweist sich als inhaltslos, weil gerade diese Facetten der Heilkunde meist sehr
dogmatisch eingeengt und monoman vertreten werden. Die Regenbogenpresse, zum
Teil auch seriöse Zeitungen und ganz besonders das Fernsehen mit seinen
Talkshows und pseudowissenschaftlich aufgemachten Sendungen, tragen dazu bei,
derartige unbewiesene und wissenschaftlichen Kriterien nicht genügenden
Außenseitermethoden auf ein postuliertes wissenschaftliches Niveau zu heben oder
zumindest einen entsprechenden Eindruck zu erwecken. Ebenso begünstigt wird dies
auch durch eine vermehrte Tendenz zur Selbstbeobachtung der Patienten, die
Befindlichkeitsstörungen bereits als ängstigend und krankhaft werten, die in
früheren Jahren noch als banale Alltagsprobleme abgehakt worden wären. Die
allgemeine Einstellung „jede kleine Störung kann bereits Zeichen einer schweren
Krankheit sein“ – die, wenn sie mit Augenmaß und gesundem Menschenverstand
angewandt wird, durchaus ihre Berechtigung hat – animiert dazu, den Arzt
aufzusuchen, und zwar nicht nur den ersten, der dann meist nichts findet,
sondern auch einen zweiten und dritten, bis viele der Fachärzte konsultiert
wurden. Wird im günstigsten Fall kein pathologischer Befund erhoben, eröffnet
sich dem Patienten die ganze Fülle von Außenseitermethoden; nicht selten wird
dann nach Stellung einer Pseudodiagnose eine Pseudotherapie eingeleitet
(1).
Hört man dann vom hohen wissenschaftlichen Anspruch der
evidenz-basierten Medizin, mag dies in der ärztlichen Praxis oft wie Hohn,
zumindest aber theoretisch und wirklichkeitsfremd, jedenfalls von der Basis
abgehoben erscheinen.
Sicht des Patienten
Aus der Sicht der Patienten
werden diese hohen wissenschaftlichen Ansprüche ohnehin relativiert. Liest der
intelligente und aufgeschlossene Patient in der Tagespresse davon, dass
medizinische Studien und Forschungsergebnisse an renommierten Universitäten
gefälscht wurden oder dass Arzneimittel, die erfolgreich die ganze Kaskade der
differenzierten Arzneimittelprüfungen mit positiven Studienergebnissen
durchlaufen haben, dann aber wenige Monate nach der Markteinführung wegen
schwerwiegender Nebenwirkungen wieder aus dem Verkehr gezogen werden und ihre
Verbreitung verboten wird, muss auch sein Glaube an die seriöse
wissenschaftliche Medizin erschüttert werden. Das abfällige Urteil der
Fürsprecher der „evidence based medicine“ über die zu geringen Ansprüche an das
Studiendesign der Außenseitermethoden wird dann relativiert. Immer häufiger wird
der intelligente „Konsument der Medizin“, der aufmerksam den Beipackzettel der
Medikamente liest, dadurch von der etablierten Medizin trotz ihres hohen
Wissenschaftlichkeitsanspruchs abgestoßen und wendet sich Protagonisten
alternativer Methoden zu, nachdem ihm dort eine heile Welt in Form der „sanften
Medizin“ versprochen wird und ihm seine häufig harmlosen, meist
selbstlimitierenden Befindlichkeitsstörungen ebenso gut abgenommen werden. In
der Öffentlichkeit rät ihm auch niemand davon ab, und die verschiedenen Angebote
am Medizinmarkt stellen sich ihm durchaus ebenbürtig dar und werden auch oft
nebeneinander konsumiert.
Kassenärztliche Versorgung
Schließlich ergibt
sich die kuriose Tatsache, dass die hochwissenschaftliche, durch Studien und
Qualitätskontrollen abgesicherte Medizin mit Fortbildung und Qualitätszirkeln in
der Praxis dem Patienten aus seiner Sicht kostenlos und tatsächlich zu
vertragsärztlichen Schleuderpreisen nachgeworfen wird, ohne dass er sich
Gedanken über den Preis und damit die Wertschätzung dieser Art von Medizin
machen muss. Die Qualität ist für ihn ohnehin nicht nachprüfbar.
Außenseitermethoden dagegen muss er sich um teures Geld erkaufen und die
Alltagserfahrung eines jeden Menschen, die den Wert einer Dienstleistung an
ihrem Preis misst, führt zu einer Schieflage in der Beurteilung dieser beiden
völlig getrennt verlaufenden Bereiche der Medizin. Diese Situation einem klugen
und lebenserfahrenen Laien klarzumachen, fällt sehr schwer.
Es kommt dann
dazu, dass zum Beispiel bei einer Rentnerin ihre bis in die Jugend
zurückreichenden neurotischen Befindlichkeitsstörungen von einem praktischen
Arzt ausschließlich mit der Methode der Elektroakupunktur nach Voll als
„Multiple Chemical Sensitivity (MCS)“ fehldiagnostiziert und mit dieser Methode
dann zugleich auch behandelt wurden. Dabei bezahlte sie im Glauben an diese
medizinische Auffassung klaglos Tausende von DM. Der große operative Eingriff
mit Implantation eines neuen Hüftgelenks, der vor nicht allzu langer Zeit noch
nicht zu den Routineoperationen gehörte – mit folgender Anschlussheilbehandlung
in einer Rehabilitationsklinik –, wurde ohne wesentliche eigene Zuzahlung von
der Krankenkasse bezahlt, wobei sie zuletzt noch auf die Anerkennung von „MCS“
als Behinderung nach dem Schwerbehindertengesetz vor dem Sozialgericht
klagte.
Diese Schieflage der Medizin und das Dilemma zwischen der zunehmend
höher spezialisierten und mit großem wissenschaftlichem Anspruch und Niveau
versehenen Universitätsmedizin und der immer mehr in der Öffentlichkeit
propagierten und von den Patienten auch genutzten „zweiten“ oder alternativen
Medizin, die noch dazu als „sanft“ verkauft wird, sollte Anlass zum Nachdenken
geben. Es gilt dabei zu erwägen, wie die nützlichen Elemente einer
Qualitätskontrolle dem Publikum vermittelt, ihre Effizienz in den Medien
dargestellt und als positiver Kontrast zu den kaum überprüfbaren alternativen
Methoden aufgebaut werden kann. Dazu gehört auch eine zeitaufwendige Zuwendung
zum Patienten mit seinen Nöten, die er in der kassenärztlichen Versorgung selten
findet – vom kontraproduktiven Beipackzettel einmal abgesehen. Eine einfache
Lösung ist nicht in Sicht.
Der Patient wird völlig verwirrt und ist am
wenigsten in der Lage, die Seriosität und tatsächliche Wissenschaftlichkeit
dieses unübersehbaren Medizinmarktes abzuschätzen.
Zitierweise dieses
Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 450–451 [Heft
8]
Literatur
1. Bleuler E (1976): Das autistisch-undisziplinierte
Denken in der Medizin und seine Überwindung. 4. Neudruck der 5. Aufl. Springer,
Berlin.
2. Gross R, Löffler M (1997): Prinzipien der Medizin. Springer,
Berlin.
3. Hausotter W (1998): Naturheilverfahren und Alternativmedizin
in der sozialmedizinischen Begutachtung. Med. Sach. 94:
162–165.
4. Nüchtern E (1996): Alternativmedizin – Verheißungen und
Gefahren. Universitas 51: 658–668.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med.
Wolfgang Hausotter
Facharzt für Neurologie und
Psychiatrie
Martin-Luther-Straße 8
87527 Sonthofen